淮北市医疗保障局近年来工作综述

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作者：娄宇 信息来源：市医疗保障局
淮北市医疗保障局自2019年2月成立以来，主动担当，攻坚克难，锐意改革创新，破解了一批医保领域存在多年的“难点”“堵点”问题。

全面执行药品耗材集中带量采购谈判议价中选结果，累计节约资金3.04亿元；重点救助对象综合报销比例稳定在90%左右...翻阅这份暖心的答卷，一项项用心用情的医保举措持续落地生效，见证着淮北参保群众不断提升的幸福感、获得感。

一、披荆斩棘，以改革创新精神破难题解新题。一是大力推进参保人员个人信息授权查询和使用国家试点。严格按照国家局试点工作要求，积极争取省局指导，完成个人信息授权查询与使用系统上线试运行，为全国第五个上线城市，在全国试点工作推进会上作交流发言，受到国家局肯定。二是全省率先上线国家（安徽省）医疗保障信息平台。秉持“问题不过夜、隐患可把控、任务日日清”的原则，投入200余名专业技术人员，先后完成国家业务子系统地市级部署、15项国家医保信息编码贯标以及1100余项业务场景测试，创造性搭建覆盖1600余家定点医药机构的“点对点”医保专网，2021年8月10日，医保信息平台如期上线，实现了不见面服务和数据信息跑路，给淮北参保群众带来高效、便捷的医保服务体验。三是全面推进DRG支付方式改革省级试点。全市104家住院资格定点医疗机构全部采用DRG付费方式进行结算，实际付费医疗机构覆盖率100%，比国家局和省局要求分别提前2年和1年完成，控成本、降费用、保质量、提效率的改革预期基本实现。以淮北矿工总院为例，2022年居民医保住院次均费用同比下降988元，降幅11.5%；职工医保住院次均费用同比下降1001元，降幅10.78%；平均住院日同比下降0.4天，降幅为4.4%。

二、潜心磨练，以实招硬招筑牢基金安全防控底线。一是练就智慧监管“火眼金睛”。探索运用人脸识别、大数据分析等技术，持续健全“智能审核+视频监控”医保智能监管系统，探索建立康复理疗、血液透析、集采药品二次销售智能场景监管，实现了事前、事中、事后全过程监管。二是常训联查严惩“组合拳法”。建立了全覆盖式日常监督检查机制、“双随机、一公开”飞行检查和交叉互查机制、重点领域专项治理和驻点督察机制、多部门综合检查监管机制、面向全民的社会监督机制。近几年，我市共检查定点医药机构4288家次，暂停、解除医保协议89家，处理医保医师260人，曝光典型案例60件，移交纪检处理3人，移送公安机关2家2人，移交卫健委、市场局处理76家，追回扣除医保基金1.63亿元。三是培育医保基金“守门铁军”。全省率先成立市、县医保基金监管专职执法机构，专职开展数据分析、线索核查、医保基金监督检查工作。抽调医保、卫健、公安、市场、财政、医药专家等领域的111位业务骨干，组建人才库，对全市定点医药机构医疗行为进行检查评估。聘请来自人大代表、政协委员、商保机构、媒体记者以及社会群众等33名同志担任全市医保基金社会监督员，营造医保基金全民监管的良好氛围。

三、惠民利民，以“小切口大民生”回应群众所呼所盼。一是打造“接诉即办、民呼我应”信访工作品牌。执行“快受理、快核查、快处置、快整改、快报告、快回访”“六快”工作方法和一把手阅批、首问负责、“清单＋闭环”管理等制度，目前各类医保信访件平均办结时限仅0.28天，办结率、满意率均达100%。二是全力打造“15分钟医保服务圈”。全市34个乡镇（街道）和419个村（社区）均设立医保服务站点，省、市、县（区）、乡镇（街道）、村（社区）五级医保经办服务网络体系初步形成。投入资金370余万元，投放医保自助服务一体机85台，覆盖82个镇、村、政务服务大厅和定点医疗机构，32项高频医保服务事项实现就近办、自助办，打通医保服务“最后一公里”。三是实行在职转退休业务“预登记”模式。由企业提前登记审核退休人员参保缴费等基础情况，经医保经办机构复核确认后办理退休手续，平均办理时长同比缩短30余天，节约时间50%以上，实现在职转退休业务“一趟不跑”“不见面办”，获得群众一致好评。

群众无小事，枝叶总关情。今后，淮北市医疗保障局将继续践行为民造福宗旨要求，紧紧抓住人民群众最关心最直接最现实的“急难愁盼”，将更多的医保服务送到百姓“家门口”，更多的医保政策暖到百姓“心坎上”，不断擦亮“对党忠诚、为民尽责、崇学尚法、创新高效、公正廉洁”的医保品牌。